Сочинения. Том 2 - Гален Клавдий

(II, 1). В соответствии с видом преобладающей патологической жидкости и характером ее накопления выделяются конкретные заболевания. Так, преобладание желтой желчи, распространяющейся по всему телу вместе с кровью, приводит к желтухе. Когда желтая желчь отделяется от крови и застаивается в одной части тела, говорят о герпесе. Мы встречаем описание многих воспалительных заболеваний — рожистого воспаления, карбункула, воспалительных заболеваний желез и т. д. (см. II, 1). В целом они часто совпадают с современным пониманием этих терминов. Конечно, это происходит не всегда, ведь почти за две тысячи лет, которые разделяют нас с временами Галена, интерпретация многих понятий изменилась. В этом контексте следует вернуться к Р. Вирхову — выдающемуся немецкому врачу и патологу XIX в., который является основателем клеточной теории патологии, занимающей важное место среди фундаментальных понятий современной медицинской науки. Однако даже в его работах мы встречаем примеры употребления терминов в смысле, отличающемся от современного. Например, в наши дни «дифтерия» означает заболевание верхних дыхательных путей, вызываемое конкретным микроорганизмом. Однако в работах Р. Вирхова под этим термином понимается распространенный, тяжелый воспалительный процесс, охватывающий одновременно несколько прилежащих друг к другу органов брюшной полости. На наш взгляд, этот пример должен избавить современных врачей от соблазна снисходительно-пренебрежительно относиться к семиотике Галена, что характерно для науковедческой концепции презентизма.

Обратим внимание на то, что Гален справедливо указывает на необходимость безотлагательно начинать лечение воспалительного заболевания и опасность ошибки, допущенной в начальной стадии лечения. Гален указывает, что в этом случае «самые большие ошибки — две: совершенно не заботиться обо всем организме и еще больше нагревать и увлажнять страдающую часть тела». Идея Галена заключается в том, чтобы провести детоксикацию организма с помощью опорожнительных средств и начать непосредственное лечение воспаленной части тела с целью отведения от нее притекших патологических соков. Здесь вновь мы встречаемся с врачебной логикой, основанной на принципах индивидуального подхода и лечения противоположного противоположным: «Например, представим себе состояние, при котором течение соков привлекло их в колено, и оттуда надо сделать обильное их удаление. Предположим, ты видишь, что тело больного полно крови, сил у него много, время года — весна, местность имеет хороший климат, больной — подросток или юноша. Тогда необходимо сделать кровопускание из верхней части и для этого рассечь вены в районе локтя: либо внутреннюю, либо среднюю. Если же пострадавшая часть находится в верхней части тела, то кровь надо отвести вниз. И всегда полезно направить течение крови в противоположном направлении. Приложить же нужно состав из живучки и кожуры граната, вываренных в вине, сумаха и перловой крупы. Этот состав — наилучший при таких состояниях: он может произвести нужное воздействие» (II, 2).

В случае если врач сталкивается с образованием гнойных очагов, осложняющих воспалительное заболевание, не надо медлить с выполнением хирургического вмешательства: «Если же необходимо сделать надрезы, то и этого не следует бояться» (II, 3) Вместе с тем Гален предостерегает от опасности, которую таит преждевременное хирургическое вмешательство, выполненное не по показаниям. До тех пор пока это возможно, надо стараться придерживаться консервативной терапии, применяя в качестве местного лечения примочки и компрессы, а в качестве общего — клизмы.

Далее Гален переходит к очень важному с практической точки зрения вопросу — особенностям лечения в зависимости от поражения разных частей тела. По его мнению, существует четыре фактора, которые следует учитывать при решении этого вопроса: «характер смешения жидкостей в частях тела, структура, положение и функции этих частей». Смешение жидкостей определяется известными нам по другим трактатам Галена сущностными характеристиками таких смешений — сухой, влажный, холодный, горячий. Все это в сочетании со знанием анатомического устройства конкретной части тела позволит выбирать подсушивающую или увлажняющую терапию. Любопытно, как Гален оценивает вопросы положения частей тела: «Факторами же, связанными с положением части тела, также не следует пренебрегать. Ведь именно они более всего указывают на то, через что, каким образом и куда следует производить опорожнение. Отведение же, как это называет Гиппократ, уже притекших соков, если часть тела уже захвачена притоком соков, есть лечение дренированием. И тот, и другой вид опорожнения следует производить через общие сосуды. Например, отведение соков от матки можно произвести, если рассечешь локтевую вену, или поставишь банку возле соска, или разогреешь руки посредством массажа и перевязывания» (II, 4).

Не случайно, что сразу после этого Гален разбирает показания к венотомии. Ранее мы подробно анализировали этот вопрос применительно к апоплексии, когда основным клиническим показанием к кровопусканию становилась необходимость срочно снизить избыточное давление крови на головной мозг. При воспалительных заболеваниях показанием к венотомии становится необходимость экстренного отведения избыточного объема жидкости от страдающей части тела. Не следует забывать, что, по мнению Галена, кровь является одной из жидкостей, скапливающейся в избыточном количестве в заболевшем месте. Главная рекомендация Галена касается внимательного подхода к производству кровопускания через соответствующие регионарные вены. Например, если воспалительным процессом поражена верхняя часть тела, а первичным источником является ангина или воспаление глаз, то кровопускание следует производить из вен верхних конечностей. С современных позиций мы понимаем, что в данном случае речь идет уже о развитии опасных осложнений и генерализации процесса. При таких обстоятельствах кровопускание является отчаянной мерой и прогноз, скорее всего, будет неблагоприятным. Однако если та же ангина протекает тяжело, но «все тело не наполнено соками» (т. е. речь идет не о генерализации процесса, а о затяжном течении основного заболевания), то рекомендация Галена «рассечь вену под языком» может способствовать выздоровлению пациента (II, 4).

В начале разбираемого нами трактата Гален, формулируя общие принципы врачебной тактики, наряду со своевременностью врачебного вмешательства, упомянул о важности контроля за тем, чтобы используемое лечебное средство доставлялось к заболевшей части тела в достаточном количестве. Гален прекрасно понимал разницу между ситуациями, когда препарат, наносимый на кожный покров, призван повлиять на поверхностный патологический процесс и оказать воздействие на внутренние органы (II, 4). Он осознавал глубокую взаимосвязь обменных процессов, происходящих в разных частях тела, особенно когда речь идет о пероральном приеме лекарства. В современной клинической практике уделяется много внимания расчетам оптимальных доз препаратов, назначаемых врачом, в зависимости от тяжести болезни и ее локализации. Во второй половине XX в. среди терапевтических специальностей выделилась отдельная дисциплина — клиническая фармакология. Ее задача, по сути, носит междисциплинарный характер: в отличие от собственно фармакологии — общей науки о лекарствах, она изучает превращение препаратов в организме человека и их взаимодействие между собой. Известно, что разные версии лекарственных средств, произведенные на основе одной и той же фармакологической формулы, ведут себя в организме по-разному: даже простой аспирин, выпущенный разными производителями и